Prevenzione visiva, un mondo

Vedo spesso citare la prevenzione visiva come “riservata” all’ortottista in Italia e mi pare errato. 

Una cosa è che l’ortottista-assistente di oftalmologia sia specializzato in quest'ambito e/o che quando inserito nel Sistema Sanitario Nazionale (SSN) sia incaricato di occuparsi della prevenzione visiva nell’ambito degli interventi che il SSN attua. 

Tutt’altra cosa è che la prevenzione visiva sia attuata esclusivamente dall’ortottista. Innanzitutto, se fosse esclusiva non potrebbe essere svolta da altri, anche altri sanitari o medici, e ciò pare evidentemente assurdo. 

Poi, se fosse comunque esclusiva di certi professionisti, ci si trova in una condizione assurda e pericolosa se - ad esempio durante la propria attività regolamentata - un ottico venisse impedito dal segnalare un’acuità ridotta non correggibile otticamente, o una deviazione binoculare, o un'opacità dei mezzi, con grave danno per le persone.

Pare evidente che ci siano diversi ruoli e diverse attività che portano alla prevenzione come complesso delle attività che mirano a ridurre morbilità o mortalità e promuovere salute. 

Prevenzione primaria è un insieme di informazione, educazione, promozione di salute, svolto da scuole, associazioni, governo, ecc. E questa è la prima funzione condivisa da molti operatori come appena detto.

Prevenzione secondaria è sinonimo di screening, ossia un atto tecnico-professionale per evidenziare precocemente un’anomalia o una malattia. Lo screening (=vaglio in italiano) è una valutazione rapida e più o meno grossolana per “vagliare” gruppo/persone/popolazione alla ricerca di un problema significativo. 

Per definizione, lo screening non porta a una diagnosi ma solo all’evidenziazione di segni o condizioni che meritano un successivo esame approfondito; talvolta lo screening è solo l'accesso al test e i risultati non portano alcun giudizio ma sono affidati alla persona per una valutazione con il personale competente. La valutazione dell’acuità è esemplare: uno screening dell’acuità è facile, non invasivo né pericoloso e può essere fatto da operatori con training minimo, anche semplicemente solo chiedendo di osservare con un occhio alla volta. A chi ha acuità ridotta sarà segnalata la necessità di un esame approfondito.

Prevenzione terziaria mira a minimizzare gli effetti di una malattia (complicanze, recidive, ecc.) e alla gestione dei deficit o delle disabilità funzionali (ad es. con dispositivi adatti per migliorare la funzione residua).

Prevenzione quaternaria (termine che si sta consolidando) riunisce le strategie per evitare la medicalizzazione o ipermedicalizzazione della vita e delle attività dei sanitari, ossia evitare interventi inutili o superflui. Pertanto mira a dare equlibrio allo stesso intervento sanitario più potente: quello medico. 

Come si nota, la prevenzione è un sistema complesso di interventi, coinvolge molte figure sanitarie e non. La prevenzione non è attribuita a un singolo operatore, fa parte del ruolo di ogni attore dell’assistenza sanitaria, specie chi ha contatto diretto e autonomo con la popolazione. Non è chiaro cosa s'intenda in Italia con prevenzione sanitaria, ossia se raggruppi le quattro forme di prevenzione o se 

La prevenzione, per sua natura, avviene secondo OMS/WHO ad ogni livello dell’interazione sanitaria. Ciascun operatore partecipa alla segnalazione di segni, sintomi e condizioni dubbie che meritano un esame approfondito. 

Questa vigilanza è indispensabile e dev'essere continua poichè è impossibile sottoporre tutta la popolazione, periodicamente (poiché la condizione anomala può presentarsi in ogni momento), per tutte gli organi e tutte le funzioni. Anzi, una valutazione simile per alcune condizioni sanitarie (ad es. nel caso dello screening tumorale) ha sollevato un dibattito sulla possibilità si inneschino effetti di sovra-diagnosi e sovra-terapia per condizioni potenzialmente autolimitanti.

Pertanto si può considerare che lo screening si realizza in alcune forme:

  • In contesto SSN, secondo una progettazione attenta dello screening che deve giustificare l'uso di risorse pubbliche, per condizioni che meritano attenzione sanitaria e per le quali è importante o significativa l'evidenziazione precoce.
  • In varie situazioni sono pianificati screening più semplici per sensibilizzare alla cura della propria persona o per evidenziare alcune condizioni più semplicemente valutabili; in tal caso la gestione delle risorse (non pubbliche) è libera e i progetti sono diversi perché effettuati da associazioni o scuole. 
  • Il timore che questi screening più semplici diano falsi allarmi o falsi positivi (un risultato anomalo in presenza - invece - di una condizione normale) non pare pericoloso perché invia all'attenzione sanitaria la persona e il sanitario effettuerà ogni valutazione del caso. Invece, quando si tratta di uso di risorse pubbliche è necessario rendere ottimale la procedura e minimizzare 
  • In modo analogo, ci sono procedure di autovalutazione, ad es. online e con piccolo strumentario, anche di buona efficacia, che una persona può condurre in completa autonomia.
  • Gli operatori sanitari effettuano test di screening in relazione alla condizione osservata. Applicare tutti i test di routine, a tutti i soggetti, è considerato impossibile ma anche spreco di tempo, risorse e non veramente utile perché la sensibilità di alcuni test più complessi non è efficace su popolazione generale o senza un inquadramento globale.
  • Ad esempio, nel caso dell'ottico e dell'optometrista che possono utilizzare specifica strumentazione di osservazione e misura è facile evidenziare condizioni che meritano approfondimento. Impedire l'uso di queste risorse che non ha costo per la comunità (tutt'al più un contributo del singolo cittadino), pare vero spreco di risorse che potrebbero essere a beneficio di tutti.

Dalla rete di leggi italiane, non è chiaro se un "qualsiasi screening", comunque svolto richieda obbligatoriamente una presenza sanitaria o medica. Per quel che vale l'opinione dello scrivente (tra leggi e giurisprudenza), è no non è sempre necessaria la presenza di un medico, ma chi vuole un approccio cautelativo ha avuto qualche indicazione su come agire. Sempre per cautela talvolta non è usato il termine "screening" per evitare sia confuso dal pubblico con uno "screening medico" dato che è il termine più comune; in tal caso si adotta altri termini: controllo, test, misura...

Rimane il rischio per le persone che - senza chiarificazioni che si spera arrivino quanto prima - si inibiscano sia azioni di prevenzione, sia le segnalazioni di condizioni anomale da parte di professionisti che intendono proteggersi da accuse di condotta scorretta. 

Approfondimenti presso la Direzione generale della prevenzione sanitaria del Ministero della Salute.

©Anto Rossetti